Akute Myokarditis: Diagnostik, ACC-Stadien & Therapie
Hintergrund
Die akute Myokarditis ist eine entzündliche Erkrankung des Herzmuskels, die durch ein sehr variables klinisches Bild gekennzeichnet ist. Die Symptomatik reicht von leichten grippeähnlichen Beschwerden bis hin zu schwerer Herzinsuffizienz, lebensbedrohlichen Arrhythmien oder dem plötzlichen Herztod.
Als häufigste Ursache gelten virale Infektionen, insbesondere durch Coxsackie- und Echoviren. Darüber hinaus können auch bakterielle Erreger, Autoimmunerkrankungen oder kardiotoxische Substanzen die Erkrankung auslösen.
Die Pathophysiologie verläuft typischerweise in drei Phasen: einer direkten myokardialen Schädigung, gefolgt von einer immunvermittelten Reaktion und schließlich der Ausheilung oder dem Übergang in eine chronische Erkrankung. Etwa die Hälfte der Betroffenen entwickelt im Langzeitverlauf eine Kardiomyopathie.
Empfehlungen
Die StatPearls-Zusammenfassung, basierend auf dem ACC Expert Consensus 2024, empfiehlt einen strukturierten Fünf-Stufen-Plan zur Evaluation und Behandlung.
Diagnostik
Im ersten Schritt wird eine initiale Evaluation mittels großem Blutbild, kardialen Biomarkern, EKG und transthorakaler Echokardiografie empfohlen. Anschließend sollte eine klinische Triage basierend auf der hämodynamischen Stabilität erfolgen.
Als Goldstandard für die nicht-invasive Diagnostik wird die kardiale Magnetresonanztomografie (MRT) mit T1- und T2-Mapping genannt. Die Diagnose gilt als wahrscheinlich, wenn die Lake-Louise-Kriterien (jeweils ein T1- und ein T2-basiertes Kriterium) erfüllt sind.
Die Endomyokardbiopsie (EMB) stellt den definitiven diagnostischen Goldstandard dar, wird jedoch nur für ausgewählte Szenarien empfohlen:
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Stadium-B-Erkrankung unter Therapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI)
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Stadium-C-Erkrankung mit linksventrikulärer Dysfunktion, Herzinsuffizienz, Arrhythmien oder peripherer Eosinophilie
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Unklare Diagnose oder Kontraindikationen für ein MRT
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Stadium-D-Erkrankung
Stadieneinteilung
Die Leitlinie klassifiziert die Erkrankung in vier Stadien, die sich an der Herzinsuffizienz-Klassifikation orientieren:
| Stadium | Bezeichnung | Klinische Merkmale |
|---|---|---|
| Stadium A | Risikostadium | Exposition gegenüber Risikofaktoren (z.B. kardiotoxische Medikamente, Virusinfekt), keine Symptome oder strukturellen Auffälligkeiten |
| Stadium B | Asymptomatisch | Nachweis einer myokardialen Entzündung (MRT, Troponin, Biopsie), aber keine klinischen Symptome |
| Stadium C | Symptomatisch | Symptome (Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Brustschmerz) plus Nachweis einer Myokarditis |
| Stadium D | Fortgeschritten | Kriterien für Stadium C erfüllt plus hämodynamische Instabilität oder schwere Arrhythmien |
Therapie und Management
Die Behandlung erfolgt primär supportiv und stadienadaptiert. Bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz wird eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie (GDMT) empfohlen.
Diese umfasst den Einsatz von Beta-Blockern, RAAS-Inhibitoren, Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten, SGLT-2-Inhibitoren und Diuretika. In der akuten Phase einer dekompensierten Herzinsuffizienz wird empfohlen, Beta-Blocker zunächst zu pausieren.
Eine immunsuppressive Therapie ist nicht routinemäßig indiziert. Sie wird laut Leitlinie spezifischen Formen vorbehalten:
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Eosinophile Myokarditis
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Riesenzellmyokarditis
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Granulomatöse Myokarditis (z.B. Sarkoidose)
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Autoimmunbedingte oder ICI-assoziierte Formen
Lebensstil und Nachsorge
Es wird eine strikte körperliche Schonung empfohlen. Betroffene sollten für mindestens 3 bis 6 Monate nach einer akuten Episode auf Leistungssport verzichten.
Zusätzlich wird eine Restriktion des Alkoholkonsums auf maximal ein Getränk (ca. 14-15 Gramm) pro Tag angeraten. Die langfristige Überwachung sollte serielle Kontrollen von Biomarkern, Echokardiografie und MRT umfassen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt spezifische Warnhinweise und Kontraindikationen im Rahmen der Therapie:
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Digoxin: Der Einsatz von Digoxin wird bei akuter Myokarditis generell nicht empfohlen. Das entzündete Myokard ist sehr irritabel, wodurch Digoxin das Risiko für ventrikuläre Arrhythmien und Toxizität deutlich erhöht.
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Endomyokardbiopsie: Eine Biopsie sollte nicht bei asymptomatischen Personen (Stadium B) durchgeführt werden, die keine Immun-Checkpoint-Inhibitoren erhalten, eine normale Ejektionsfraktion aufweisen und hämodynamisch stabil sind.
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Beta-Blocker: Bei akuter, dekompensierter Herzinsuffizienz sollten Beta-Blocker initial zurückgehalten und erst nach hämodynamischer Stabilisierung etabliert werden.
💡Praxis-Tipp
Ein entscheidender Hinweis der Leitlinie ist der strikte Verzicht auf Digoxin bei der Behandlung einer begleitenden Herzinsuffizienz. Aufgrund der erhöhten myokardialen Erregbarkeit bei einer akuten Entzündung steigert Digoxin das Risiko für lebensbedrohliche Arrhythmien erheblich. Zudem wird betont, dass eine Endomyokardbiopsie trotz ihres Status als Goldstandard nur bei strenger Indikationsstellung und nicht routinemäßig bei unkomplizierten Verläufen erfolgen sollte.
Häufig gestellte Fragen
Die Diagnose im kardialen MRT erfolgt laut Leitlinie anhand der aktualisierten Lake-Louise-Kriterien. Es wird eine Kombination aus einem T1-basierten Kriterium (z.B. Late Gadolinium Enhancement) und einem T2-basierten Kriterium (z.B. myokardiales Ödem) gefordert.
Eine Endomyokardbiopsie wird empfohlen, wenn die Diagnose unklar ist oder spezifische Hochrisiko-Konstellationen vorliegen. Dazu zählen Personen mit schwerer Herzinsuffizienz, hämodynamischer Instabilität, peripherer Eosinophilie oder einer Therapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren.
Die Leitlinie empfiehlt eine strikte körperliche Schonung und den Verzicht auf Leistungssport für mindestens 3 bis 6 Monate. Die endgültige Freigabe sollte erst nach einer umfassenden Reevaluation mittels Echokardiografie und Langzeit-EKG erfolgen.
Die Therapie erfolgt primär supportiv und richtet sich nach den Symptomen. Bei einer reduzierten Pumpfunktion wird eine leitliniengerechte Herzinsuffizienz-Therapie (z.B. RAAS-Inhibitoren, SGLT-2-Inhibitoren) empfohlen, während Immunsuppressiva nur bei spezifischen Ursachen wie der Riesenzellmyokarditis eingesetzt werden.
Bei einer akuten, dekompensierten Herzinsuffizienz wird empfohlen, Beta-Blocker zunächst zu pausieren. Sobald die betroffene Person hämodynamisch stabilisiert und euvoläm ist, können sie laut Leitlinie schrittweise eingeführt werden.
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Quelle: StatPearls: Acute Myocarditis (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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