Status asthmaticus: Diagnostik und Stufentherapie

Hintergrund

Der Status asthmaticus ist eine schwere, lebensbedrohliche Exazerbation des Asthmas. Er ist dadurch gekennzeichnet, dass der persistierende Bronchospasmus nicht auf die Standardtherapie mit Bronchodilatatoren und Kortikosteroiden anspricht.

Die Pathophysiologie umfasst eine ausgeprägte Atemwegsentzündung, Schleimverlegung (Mucus Plugging) und eine Überblähung der Lunge. Dies führt zu einem Ventilations-Perfusions-Mismatch mit resultierender Hypoxämie und Hyperkapnie.

Zu den wesentlichen Risikofaktoren zählen ein schlecht kontrolliertes Asthma, vorangegangene schwere Exazerbationen sowie mangelnde Therapieadhärenz. Unbehandelt kann der Zustand rasch zu einem akuten Atemversagen und zum Tod führen.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management:

Diagnostik und Monitoring

Zur initialen Beurteilung der Atemwegsobstruktion wird die Messung des Peak Expiratory Flow (PEFR) oder der Einsekundenkapazität (FEV1) empfohlen. Ein Abfall auf unter 50 Prozent des persönlichen Bestwertes deutet auf eine schwere Erkrankung hin.

Zusätzlich wird eine arterielle Blutgasanalyse (BGA) zur Beurteilung von Oxygenierung und Ventilation angeraten. Die Leitlinie betont, dass eine Hyperkapnie auf ein drohendes Atemversagen hinweist.

Ein kontinuierliches Monitoring von Herzfrequenz, Blutdruck und Sauerstoffsättigung ist erforderlich. Die Vitalparameter sollten während der Stabilisierungsphase mindestens alle 15 Minuten dokumentiert werden.

Medikamentöse Akuttherapie

Als Erstlinientherapie wird die sofortige Gabe von kurzwirksamen Beta-2-Agonisten (SABA) empfohlen. Diese können entweder per Vernebler oder über ein Dosieraerosol mit Spacer verabreicht werden.

Zusätzlich wird der frühzeitige Einsatz von systemischen Kortikosteroiden angeraten. Diese reduzieren die Atemwegsentzündung und durchbrechen die Tachyphylaxie der Beta-2-Rezeptoren.

Bei unzureichendem Ansprechen empfiehlt die Leitlinie folgende Eskalationsschritte:

• Kombination der SABA-Therapie mit einem Anticholinergikum (z. B. Ipratropiumbromid)

• Intravenöse Gabe von Magnesiumsulfat bei refraktärem Bronchospasmus

• Intramuskuläre oder intravenöse Adrenalingabe bei fehlender Wirksamkeit der Inhalation oder bei schweren allergengetriggerten Anfällen

Atemunterstützung und Beatmung

Bei wachen Personen ohne übermäßige Sekretbildung kann eine nicht-invasive positive Druckbeatmung (NIPPV) erwogen werden. Diese Maßnahme kann die Atemarbeit reduzieren und einen Kollaps der kleinen Atemwege verhindern.

Eine endotracheale Intubation wird bei Atemstillstand, schwerer Bewusstseinstrübung oder anhaltender Hypoxie trotz maximaler Therapie empfohlen. Für die Narkoseeinleitung wird Ketamin aufgrund seiner bronchodilatatorischen Eigenschaften bevorzugt.

Bei der maschinellen Beatmung wird eine Strategie mit niedrigem Minutenvolumen und einem verlängerten Exspirationsverhältnis (I:E von 1:4 oder 1:5) empfohlen. Dies minimiert das Risiko für eine dynamische Überblähung und ein Barotrauma.

Dosierung

Medikament	Dosis	Indikation / Bemerkung
Albuterol (Salbutamol)	2,5 mg per Vernebler alle 20 Min. für 3 Dosen, dann stündlich	Erstlinientherapie; alternativ 4 Hübe (0,36 mg) via Dosieraerosol mit Spacer
Ipratropiumbromid	0,25 mg per Vernebler	Kombination mit Albuterol bei schwerer Obstruktion
Magnesiumsulfat	2 g intravenös über 20 Minuten	Bei refraktärem Status asthmaticus
Adrenalin (Epinephrin)	0,3-0,5 mg i.m. ODER 5-20 mcg i.v. alle 2-5 Min.	Bei fehlendem Ansprechen auf Inhalation oder Anaphylaxie
Ketamin	1-2 mg/kg i.v. (Laufrate 0,5 mg/kg/min)	Narkoseeinleitung bei Intubation (wirkt bronchodilatatorisch)

Kontraindikationen

Laut Leitlinie gelten folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Ketamin: Darf nicht bei unkontrollierter Hypertonie, Präeklampsie, erhöhtem intrakraniellen Druck, Epilepsie oder Leberfunktionsstörungen eingesetzt werden.

• Atracurium: Wird zur Muskelrelaxation nicht empfohlen, da es über eine Histaminfreisetzung eine Bronchokonstriktion auslösen kann.

• Methylxanthine (Theophyllin): Aufgrund der geringen therapeutischen Breite und des hohen Toxizitätsrisikos (Arrhythmien, Krampfanfälle) wird der routinemäßige Einsatz nicht empfohlen.

Praxis-Tipp

Ein fehlendes Giemen bei der Auskultation ist laut Leitlinie ein unzuverlässiges Zeichen und kann bei schwerer Atemwegsobstruktion fälschlicherweise als Besserung interpretiert werden ("Silent Chest"). Zudem wird davor gewarnt, einen normalen pCO2-Wert in der Blutgasanalyse als Entwarnung zu werten. Ein normokapnischer Wert deutet bei einer bestehenden Tachypnoe auf eine zunehmende Erschöpfung der Atemmuskulatur und ein drohendes Atemversagen hin.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Intubation beim Status asthmaticus indiziert?

Die Leitlinie empfiehlt eine Intubation bei Herz-Kreislauf-Stillstand, schwerer Bewusstseinstrübung, Schnappatmung oder persistierender Hypoxie trotz maximaler Therapie. Auch eine zunehmende respiratorische Azidose gilt als Indikation.

Welches Narkosemittel wird für die Intubation empfohlen?

Es wird primär Ketamin für die Narkoseeinleitung empfohlen. Der Wirkstoff bietet neben der Sedierung und Analgesie auch ausgeprägte bronchodilatatorische Eigenschaften.

Sollten beim Status asthmaticus routinemäßig Antibiotika verabreicht werden?

Ein routinemäßiger Einsatz von Antibiotika wird laut Leitlinie nicht empfohlen. Sie sollten nur bei klinischen Anzeichen einer bakteriellen Infektion verabreicht werden.

Welche Rolle spielt Magnesium in der Akuttherapie?

Intravenöses Magnesiumsulfat wird als nützliche Zusatztherapie bei einem Beta-2-Agonisten-refraktären Status asthmaticus eingestuft. Es hemmt die kalziumvermittelte Muskelkontraktion und fördert die Bronchodilatation.

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