Cholesterin-Management: AHA/ACC-Leitlinie 2018
📋Auf einen Blick
- •Lebensstiländerungen sind in jedem Alter die Basis der ASCVD-Prävention.
- •Bei klinischer ASCVD ist eine hochintensive Statin-Therapie indiziert (Ziel: LDL-C-Reduktion ≥50%).
- •Bei sehr hohem ASCVD-Risiko und LDL-C ≥70 mg/dL unter maximaler Statin-Therapie sollte Ezetimib ergänzt werden.
- •Bei primärer Hypercholesterinämie (LDL-C ≥190 mg/dL) sofort hochintensive Statine starten.
- •Der Coronary Artery Calcium (CAC) Score hilft bei unsicherer Indikation in der Primärprävention.
Hintergrund
Ein herzgesunder Lebensstil ist über die gesamte Lebensspanne essenziell, um das Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) zu senken. Bei jüngeren Erwachsenen (20-39 Jahre) steht die Lebensstiltherapie im Fokus. Bei Patienten mit metabolischem Syndrom stellt sie die primäre Intervention dar.
Sekundärprävention bei klinischer ASCVD
Bei Patienten mit klinischer ASCVD ist eine hochintensive oder maximal tolerierte Statin-Therapie indiziert. Das primäre Ziel ist eine LDL-C-Reduktion um ≥50%.
| Risikogruppe | LDL-C Schwellenwert | Therapieempfehlung |
|---|---|---|
| Klinische ASCVD | - | Hochintensive Statin-Therapie (Ziel: LDL-C ↓ ≥50%) |
| Sehr hohes ASCVD-Risiko* | ≥70 mg/dL (1,8 mmol/L) | Addition von Ezetimib zur maximalen Statin-Therapie |
| Sehr hohes ASCVD-Risiko | ≥70 mg/dL unter Statin + Ezetimib | Addition eines PCSK9-Inhibitors erwägen |
Sehr hohes Risiko: Mehrere große ASCVD-Ereignisse oder 1 großes Ereignis + mehrere Hochrisikobedingungen.
Primärprävention und spezifische Patientengruppen
Vor dem Start einer medikamentösen Therapie (Alter 40-75 Jahre) sollte immer eine gemeinsame Risiko-Nutzen-Abwägung (Shared Decision-Making) erfolgen.
| Patientengruppe | Kriterien | Therapieempfehlung |
|---|---|---|
| Schwere primäre Hypercholesterinämie | LDL-C ≥190 mg/dL | Hochintensive Statin-Therapie (ohne 10-Jahres-Risiko-Berechnung) |
| LDL-C ≥100 mg/dL unter Statin | Addition von Ezetimib (ggf. + PCSK9-Inhibitor bei weiteren Risikofaktoren) | |
| Diabetes mellitus (40-75 Jahre) | LDL-C ≥70 mg/dL | Moderat-intensive Statin-Therapie |
| Hohes Risiko / 50-75 Jahre | Hochintensive Statin-Therapie (Ziel: LDL-C ↓ ≥50%) | |
| Primärprävention (ohne DM, 40-75 J.) | 10-Jahres-Risiko ≥7,5% + LDL-C ≥70 mg/dL | Moderat-intensive Statin-Therapie (Ziel: LDL-C ↓ ≥30%) |
| 10-Jahres-Risiko ≥20% | Hochintensive Statin-Therapie (Ziel: LDL-C ↓ ≥50%) |
Risikomodifikatoren und CAC-Scoring
Bei Patienten mit einem intermediären 10-Jahres-Risiko (7,5% bis 19,9%) begünstigen sogenannte Risikoverstärker (Risk-enhancing factors) die Entscheidung zur Statin-Therapie. Dazu zählen:
- Positive Familienanamnese für vorzeitige ASCVD
- Persistierendes LDL-C ≥160 mg/dL
- Metabolisches Syndrom oder chronische Nierenerkrankung
- Präeklampsie oder vorzeitige Menopause (<40 Jahre)
- Chronisch entzündliche Erkrankungen (z.B. Rheumatoide Arthritis, Psoriasis, HIV)
- Hochrisiko-Ethnien (z.B. Südasiaten)
- Persistierende Triglyceride ≥175 mg/dL
- Erhöhte Biomarker: ApoB ≥130 mg/dL, hs-CRP ≥2,0 mg/L, ABI <0,9, Lipoprotein(a) ≥50 mg/dL
Besteht weiterhin Unklarheit über die Indikation zur Statin-Therapie, sollte der Coronary Artery Calcium (CAC) Score bestimmt werden:
| CAC-Score | Klinische Konsequenz |
|---|---|
| 0 | Statin-Therapie kann zurückgestellt werden (Ausnahmen: Raucher, Diabetes, starke Familienanamnese) |
| 1 - 99 | Begünstigt Statin-Therapie (besonders ab 55 Jahren) |
| ≥100 (oder ≥75. Perzentile) | Statin-Therapie ist indiziert |
Therapiemonitoring
Die Überprüfung der Adhärenz und des prozentualen Ansprechens der LDL-C-Senkung sollte 4 bis 12 Wochen nach Therapiestart oder Dosisanpassung erfolgen. Danach sind Kontrollen alle 3 bis 12 Monate nach Bedarf empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei Patienten mit intermediärem Risiko (7,5-19,9%) und unklarer Therapieindikation den CAC-Score. Ein Score von 0 erlaubt es oft, auf Statine zu verzichten, sofern keine starken Risikofaktoren wie Diabetes oder Rauchen vorliegen.