NORSE und FIRES: Diagnostik, Therapie und Immuntherapie
Hintergrund
Die StatPearls-Leitlinie befasst sich mit dem neu aufgetretenen refraktären Status epilepticus (NORSE) und dem febrilen infektionsassoziierten Epilepsiesyndrom (FIRES). NORSE ist definiert als ein refraktärer Status epilepticus bei Personen ohne aktive Epilepsie oder vorbestehende neurologische Erkrankungen, für den keine eindeutige akute strukturelle, toxische oder metabolische Ursache gefunden wird.
FIRES stellt eine Unterform von NORSE dar, die mit einer vorausgegangenen fieberhaften Infektion assoziiert ist. Das Fieber beginnt dabei typischerweise zwei Wochen bis 24 Stunden vor dem Einsetzen des refraktären Status epilepticus.
In etwa 52 Prozent der NORSE-Fälle bleibt die Ätiologie trotz umfassender Diagnostik ungeklärt (kryptogenes NORSE). Zu den häufigsten identifizierbaren Ursachen zählen autoimmune und paraneoplastische Enzephalitiden sowie Infektionen wie das Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV-1).
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das klinische Management:
Initiale Diagnostik
Laut Leitlinie wird bei Personen mit Status epilepticus eine initiale Laboruntersuchung empfohlen. Diese sollte ein komplettes Blutbild, ein umfassendes Stoffwechselprofil, Kreatinkinase, C-reaktives Protein, Blutsenkungsgeschwindigkeit sowie Elektrolyte umfassen.
Zusätzlich wird ein Urin- und Blut-Toxikologiescreening auf Substanzen wie Alkohol, Amphetamine, Kokain und Benzodiazepine empfohlen.
Erweiterte Diagnostik
Wenn die initiale Abklärung keine Ätiologie liefert, wird eine Lumbalpunktion empfohlen. Die Leitlinie rät zur Bestimmung von Zellzahl, Protein, Glukose, Laktat, Entzündungsmarkern sowie zu mikrobiologischen und zytologischen Untersuchungen.
Es wird empfohlen, sowohl Liquor als auch Serum auf autoimmune und paraneoplastische Antikörper zu testen. Zudem wird bei allen NORSE- und FIRES-Fällen eine MRT-Untersuchung des Gehirns mit Kontrastmittel sowie eine kontinuierliche EEG-Überwachung (cEEG) innerhalb einer Stunde nach Beginn des Status epilepticus empfohlen.
Akuttherapie
Die Leitlinie empfiehlt die sofortige Stabilisierung der Atemwegs- und Kreislauffunktion. Zur initialen Durchbrechung der Anfälle werden intravenöse Benzodiazepine oder intramuskuläres Midazolam empfohlen.
Bei Verdacht auf eine HSV-Enzephalitis wird der frühzeitige Beginn einer intravenösen Acyclovir-Therapie empfohlen, noch bevor die PCR-Ergebnisse vorliegen.
Eskalationstherapie
Bei einem refraktären Status epilepticus wird der Einsatz von Zweitlinien-Antiepileptika wie Levetiracetam, Fosphenytoin oder Valproat empfohlen. Bleiben diese wirkungslos, rät die Leitlinie zur kontinuierlichen intravenösen Infusion von Anästhetika für 24 bis 48 Stunden.
Immuntherapie
Da fast die Hälfte der Fälle eine autoimmune oder paraneoplastische Ätiologie aufweist, wird der frühzeitige Einsatz von Immuntherapien empfohlen. Als Erstlinientherapie nennt die Leitlinie:
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Intravenöses Methylprednisolon
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Intravenöse Immunglobuline (IVIG)
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Plasmapherese
Bei fehlendem Ansprechen auf die Erstlinientherapie wird der Einsatz von Zweitlinien-Immuntherapien wie Rituximab, Cyclophosphamid oder Anakinra erwogen.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende Dosierungen für die kontinuierliche intravenöse Anästhesie beim refraktären Status epilepticus:
| Medikament | Bolus / Initialdosis | Erhaltungsdosis |
|---|---|---|
| Midazolam | 0,2 mg/kg IV | 0,05 bis 2 mg/kg/h |
| Propofol | 2 mg/kg IV | 20 bis 250 mcg/kg/min |
| Pentobarbital | 5 mg/kg IV | 1 bis 10 mg/kg/h |
| Ketamin | 0,5 bis 4 mg/kg IV | 0,3 bis 5 mg/kg/h |
Für die Erstlinien-Immuntherapie bei Verdacht auf NORSE werden folgende Schemata aufgeführt:
| Therapie | Dosierung | Dauer |
|---|---|---|
| IV Methylprednisolon | 1 g/Tag | 3 bis 5 Tage |
| IV Immunglobuline | 0,4 g/Tag | 3 bis 5 Tage |
| Plasmapherese | 1 Sitzung jeden zweiten Tag | 3 bis 5 Sitzungen |
Für die Zweitlinien-Immuntherapie nennt die Leitlinie:
| Medikament | Dosierung | Frequenz |
|---|---|---|
| Rituximab | 375 mg/m² IV | Wöchentlich für 4 Dosen |
| Cyclophosphamid | 500 bis 1000 mg/m² IV | Monatlich für 3 bis 6 Monate |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor dem Einsatz hoher Dosen und einer verlängerten Behandlungsdauer mit Propofol, da dies mit dem Propofol-Infusionssyndrom assoziiert ist. Dieses Syndrom führt laut Leitlinie zu einer höheren Mortalität und mehr Komplikationen im Vergleich zu Midazolam und Ketamin.
Zudem wird darauf hingewiesen, dass langwirksame Anästhetika wie Pentobarbital mit einer verlängerten Notwendigkeit zur mechanischen Beatmung und kardiovaskulären Komplikationen einhergehen.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass bei NORSE und FIRES aufgrund der häufigen autoimmunen Ätiologie eine Immuntherapie so früh wie möglich eingeleitet werden sollte, idealerweise bereits in der ersten Woche. Es wird darauf hingewiesen, dass das Abwarten auf eine vollständige ätiologische Klärung die Prognose verschlechtern kann, da die Betroffenen oft schlecht auf klassische Antiepileptika ansprechen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist FIRES eine Unterform von NORSE. Der Hauptunterschied besteht darin, dass bei FIRES zwingend eine fieberhafte Infektion vorausgeht, die zwei Wochen bis 24 Stunden vor dem Einsetzen des refraktären Status epilepticus beginnt.
Die Leitlinie gibt an, dass in etwa 52 Prozent der Fälle keine Ursache gefunden wird (kryptogenes NORSE). Wenn eine Ursache identifiziert wird, handelt es sich am häufigsten um autoimmune oder paraneoplastische Enzephalitiden sowie um virale Infektionen wie HSV-1.
Es wird empfohlen, bei allen Betroffenen innerhalb von einer Stunde nach Beginn des Status epilepticus eine kontinuierliche EEG-Überwachung (cEEG) zu starten. Dies dient laut Leitlinie der Beurteilung der Anfallsfrequenz und dem Ausschluss eines nicht-konvulsiven Status epilepticus.
Da es sich um einen refraktären Status epilepticus handelt, empfiehlt die Leitlinie die kontinuierliche intravenöse Gabe von Anästhetika wie Midazolam oder Propofol. Parallel dazu wird ein sehr früher Beginn mit Immuntherapien wie Methylprednisolon oder intravenösen Immunglobulinen empfohlen.
Die Leitlinie beschreibt die Prognose als ernst, mit einer Mortalitätsrate von 16 bis 27 Prozent bei Erwachsenen. Die meisten Überlebenden entwickeln im Langzeitverlauf eine schwer behandelbare Epilepsie sowie kognitive und funktionelle Einschränkungen.
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Quelle: StatPearls: New Onset Refractory Status Epilepticus (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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