Nieren- und Harnleitersteine: Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Nieren- und Harnleitersteine verursachen häufig akute, starke Schmerzen (Nierenkolik) und können bei ausbleibender Behandlung zu Harnstau und Nierenschäden führen. Die Inzidenz von Steinleiden nimmt stetig zu.

Neben der akuten Schmerzlinderung und der Steinentfernung gewinnt auch die Rezidivprophylaxe durch Lebensstilanpassungen und metabolische Abklärung zunehmend an Bedeutung.

Die vorliegende NICE-Leitlinie (NG118) aus dem Jahr 2019 bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik, zum Schmerzmanagement sowie zur medikamentösen und chirurgischen Therapie von Nieren- und Harnleitersteinen bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen.

Empfehlungen

Die NICE-Leitlinie (2019) formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:

Diagnostik und Bildgebung

Bei Erwachsenen mit Verdacht auf Nierenkolik wird eine Low-Dose-CT ohne Kontrastmittel innerhalb von 24 Stunden empfohlen.
Bei Schwangeren, Kindern und Jugendlichen sollte primär eine Ultraschalluntersuchung erfolgen.
Eine CT bei Kindern wird nur bei anhaltender diagnostischer Unsicherheit nach dem Ultraschall in Betracht gezogen.

Schmerzmanagement

Als Erstlinientherapie bei Verdacht auf Nierenkolik werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) empfohlen.
Intravenöses Paracetamol sollte eingesetzt werden, wenn NSAR kontraindiziert sind oder keine ausreichende Linderung verschaffen.
Opioide werden nur in Erwägung gezogen, wenn sowohl NSAR als auch intravenöses Paracetamol nicht wirksam oder kontraindiziert sind.
Von der Gabe von Spasmolytika wird ausdrücklich abgeraten.

Medikamentöse Austreibungstherapie

Bei distalen Harnleitersteinen unter 10 mm Größe kann laut Leitlinie der Einsatz von Alphablockern erwogen werden. Zudem wird der Einsatz von Alphablockern als Begleittherapie bei einer Stoßwellenlithotripsie (SWL) von Harnleitersteinen unter 10 mm empfohlen.

Chirurgische Therapie von Nierensteinen

Bei asymptomatischen Nierensteinen unter 5 mm kann ein abwartendes Vorgehen ("Watchful Waiting") erwogen werden. Für die aktive Behandlung von Erwachsenen gelten folgende Empfehlungen:

Steingröße	Bevorzugte Therapie	Alternativen / Eskalation
< 10 mm	SWL	URS (bei Kontraindikationen), PCNL (bei Versagen)
10 bis 20 mm	URS oder SWL	PCNL (bei Versagen von URS/SWL)
> 20 mm (inkl. Ausgusssteine)	PCNL	URS (wenn PCNL nicht möglich ist)

Chirurgische Therapie von Harnleitersteinen

Eine chirurgische Intervention sollte bei Erwachsenen innerhalb von 48 Stunden erfolgen, wenn die Schmerzen nicht tolerierbar sind oder ein spontaner Abgang unwahrscheinlich ist.

Steingröße	Bevorzugte Therapie	Alternativen / Eskalation
< 10 mm	SWL	URS (wenn Steinfreiheit in 4 Wochen nicht erreichbar)
10 bis 20 mm	URS	SWL (wenn Steinfreiheit in 4 Wochen erreichbar), PCNL (bei impaktierten Steinen)

Stenting

Die Leitlinie rät von einer routinemäßigen Stenteinlage vor einer SWL bei Erwachsenen ab. Ebenso wird empfohlen, nach einer Ureteroskopie (URS) bei Harnleitersteinen unter 20 mm auf eine routinemäßige Stenteinlage zu verzichten.

Rezidivprophylaxe und metabolische Testung

Bei Erwachsenen wird eine Steinanalyse sowie die Bestimmung des Serumcalciums empfohlen.
Es wird eine tägliche Trinkmenge von 2,5 bis 3 Litern Wasser (für Erwachsene) empfohlen, idealerweise mit frischem Zitronensaft.
Kohlensäurehaltige Getränke sollten vermieden und die tägliche Salzaufnahme auf maximal 6 Gramm beschränkt werden.
Die Calciumzufuhr sollte nicht eingeschränkt, sondern im normalen Bereich (700 bis 1.200 mg täglich) gehalten werden.
Bei rezidivierenden Calciumoxalatsteinen kann Kaliumcitrat erwogen werden, bei zusätzlicher Hyperkalziurie auch Thiazide.

Kontraindikationen

Die Leitlinie weist darauf hin, dass bei Kontraindikationen gegen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) auf intravenöses Paracetamol ausgewichen werden sollte. Zudem wird betont, dass eine CT-Untersuchung bei schwangeren Patientinnen aufgrund der Strahlenbelastung kontraindiziert ist und stattdessen ein Ultraschall empfohlen wird.

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Häufige Fragen dazu

💡Praxis-Tipp

Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist der Verzicht auf Spasmolytika bei Verdacht auf Nierenkoliken, da diese keinen Zusatznutzen zur Schmerzlinderung bieten. Ebenso wird von einer routinemäßigen Stenteinlage vor einer Stoßwellenlithotripsie (SWL) oder nach einer Ureteroskopie (URS) bei Steinen unter 20 mm abgeraten, da Stents mit vermehrten Nebenwirkungen und Schmerzen assoziiert sind.

Häufig gestellte Fragen

Laut Leitlinie werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) als Erstlinientherapie empfohlen. Bei unzureichender Wirkung oder Kontraindikationen sollte intravenöses Paracetamol eingesetzt werden.

Bei Erwachsenen wird eine zeitnahe Low-Dose-CT ohne Kontrastmittel innerhalb von 24 Stunden empfohlen. Bei Kindern, Jugendlichen und Schwangeren sollte primär eine Ultraschalluntersuchung erfolgen.

Die Leitlinie empfiehlt, den Einsatz von Alphablockern bei distalen Harnleitersteinen mit einer Größe von unter 10 mm zu erwägen. Dies kann den spontanen Steinabgang erleichtern.

Es wird empfohlen, eine chirurgische Therapie innerhalb von 48 Stunden nach Diagnosestellung durchzuführen, wenn die Schmerzen anhalten und nicht toleriert werden oder ein spontaner Steinabgang unwahrscheinlich ist.

Es wird eine tägliche Trinkmenge von 2,5 bis 3 Litern Wasser, idealerweise mit frischem Zitronensaft, empfohlen. Zudem sollte auf kohlensäurehaltige Getränke verzichtet und die tägliche Salzaufnahme auf maximal 6 Gramm beschränkt werden, während die Calciumzufuhr normal bleiben sollte.

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Quelle: NICE Guideline on Renal and Ureteric Stones (NICE, 2019). Originaldokument ansehen

KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.