Epilepsie: Diagnostik und medikamentöse Stufentherapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie (NG217) fasst die aktuellen Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung von Epilepsien bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen zusammen. Ein besonderer Fokus liegt auf der sicheren Anwendung von Antiepileptika unter Berücksichtigung neuer behördlicher Warnhinweise.
Epilepsien umfassen ein breites Spektrum an Anfallsarten und Syndromen, die eine individuell angepasste Therapiestrategie erfordern. Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer präzisen Diagnosestellung mittels Bildgebung und Elektroenzephalografie (EEG).
Zudem wird auf die Reduktion epilepsiebedingter Risiken, einschließlich des plötzlichen unerwarteten Todes bei Epilepsie (SUDEP), sowie auf die Behandlung von Begleiterkrankungen und den Übergang in die Erwachsenenmedizin eingegangen.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die klinische Praxis:
Diagnostik und Erstbeurteilung
Nach einem ersten unprovozierten Anfall wird eine dringliche Überweisung an einen Spezialisten innerhalb von zwei Wochen empfohlen. Es sollte eine individuelle Risikobewertung für weitere Anfälle erfolgen, bei der auch modifizierbare Faktoren wie Begleiterkrankungen berücksichtigt werden.
Zur Abklärung struktureller Ursachen wird eine MRT-Untersuchung nach regionalen Epilepsie-Protokollen empfohlen. Ein EEG sollte zur Unterstützung der Diagnose herangezogen werden, darf aber laut Leitlinie nicht zum Ausschluss einer Epilepsie verwendet werden.
Prinzipien der medikamentösen Therapie
Es wird empfohlen, die Behandlung primär mit einer Monotherapie zu beginnen. Bei unzureichender Wirksamkeit sollte eine alternative Monotherapie versucht werden, bevor eine Kombinationstherapie (Add-on) erwogen wird.
Die Leitlinie betont, dass die Auswahl des Antiepileptikums individuell an Anfallsart, Epilepsiesyndrom, Alter und Geschlecht angepasst werden muss.
Therapie nach Anfallsart
Für die medikamentöse Behandlung verschiedener Anfallsarten empfiehlt die Leitlinie folgende Erst- und Zweitlinientherapien:
| Anfallsart | Erstlinientherapie (Monotherapie) | Zweitlinien- oder Add-on-Therapie |
|---|---|---|
| Generalisierte tonisch-klonische Anfälle | Lamotrigin, Levetiracetam, Valproat | Clobazam, Perampanel, Topiramat |
| Fokale Anfälle | Lamotrigin, Levetiracetam | Carbamazepin, Oxcarbazepin, Zonisamid |
| Absencen | Ethosuximid | Lamotrigin, Levetiracetam, Valproat |
| Myoklonische Anfälle | Levetiracetam, Valproat | Brivaracetam, Clobazam, Clonazepam, Lamotrigin |
| Tonische oder atonische Anfälle | Lamotrigin, Valproat | Clobazam, Rufinamid, Topiramat |
Status epilepticus
Bei einem konvulsiven Status epilepticus (Anfallsdauer über 5 Minuten) wird die sofortige Gabe eines Benzodiazepins empfohlen. Im ambulanten Bereich sollte dies bukkal (Midazolam) oder rektal (Diazepam) erfolgen, im klinischen Setting intravenös (Lorazepam).
Bei ausbleibendem Ansprechen nach zwei Benzodiazepin-Gaben empfiehlt die Leitlinie als Zweitlinientherapie intravenöses Levetiracetam, Phenytoin oder Valproat.
Risikomanagement und SUDEP
Es wird empfohlen, das individuelle Risiko für einen plötzlichen unerwarteten Tod bei Epilepsie (SUDEP) mit den Betroffenen zu besprechen. Modifizierbare Risikofaktoren wie mangelnde Therapieadhärenz oder nächtliche Anfälle ohne Überwachung sollten minimiert werden.
Kontraindikationen
Die Leitlinie hebt folgende strenge Warnhinweise und Kontraindikationen der MHRA hervor:
-
Valproat bei Personen unter 55 Jahren: Darf nicht erstmalig verschrieben werden, es sei denn, zwei Spezialisten dokumentieren unabhängig voneinander, dass keine andere wirksame Therapie existiert.
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Valproat bei Frauen und Mädchen: Darf bei gebärfähigem Alter nicht angewendet werden, außer es greift ein striktes Schwangerschaftsverhütungsprogramm.
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Valproat bei Männern: Es wird eine effektive Kontrazeption während der Therapie und für drei Monate nach dem Absetzen empfohlen.
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Topiramat: Darf bei Frauen und Mädchen im gebärfähigen Alter nur unter den Bedingungen eines Schwangerschaftsverhütungsprogramms eingesetzt werden.
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Verschlechterung von Anfällen: Bestimmte Medikamente (z. B. Carbamazepin, Gabapentin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Pregabalin) können Absencen oder myoklonische Anfälle verschlimmern und sollten bei diesen Anfallsarten vermieden werden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich davor, ein unauffälliges Routine-EEG zum Ausschluss einer Epilepsie-Diagnose zu verwenden. Da die Sensitivität im interiktalen Intervall gering ist, wird bei anhaltendem klinischem Verdacht empfohlen, provozierende Maßnahmen (wie Schlafentzug) oder ein Langzeit-EEG in Betracht zu ziehen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird eine medikamentöse Therapie nach einem ersten unprovozierten Anfall nicht routinemäßig empfohlen. Ein sofortiger Beginn sollte jedoch erwogen werden, wenn neurologische Defizite vorliegen, das EEG eindeutige epilepsietypische Potenziale zeigt oder strukturelle Auffälligkeiten in der Bildgebung bestehen.
Die Leitlinie empfiehlt Lamotrigin oder Levetiracetam als Erstlinientherapie bei fokalen Anfällen. Bei unzureichender Wirkung können Carbamazepin, Oxcarbazepin oder Zonisamid als Alternativen eingesetzt werden.
Es wird empfohlen, bei einem konvulsiven Status epilepticus (Dauer ab 5 Minuten) im ambulanten Bereich sofort ein Benzodiazepin zu verabreichen. Bevorzugt wird bukkales Midazolam oder alternativ rektales Diazepam eingesetzt.
Die Leitlinie warnt davor, dass Medikamente wie Carbamazepin, Gabapentin, Oxcarbazepin, Phenytoin und Pregabalin Absencen exazerbieren können. Bei diesen Anfallsarten wird stattdessen primär Ethosuximid empfohlen.
Gemäß den zitierten MHRA-Richtlinien darf Valproat bei Personen unter 55 Jahren nur dann neu angesetzt werden, wenn zwei Spezialisten unabhängig voneinander bestätigen, dass keine andere Therapie wirksam oder verträglich ist. Zudem gelten strenge Vorgaben zur Kontrazeption.
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Quelle: NICE Guideline on Epilepsy (NICE, 2022). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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