Endokarditis-Prophylaxe: Indikationen und Dosierung

Hintergrund

Die vorliegende StatPearls-Zusammenfassung, basierend auf den Leitlinien der American Heart Association (AHA), behandelt die Prophylaxe der subakuten bakteriellen Endokarditis. Diese meist durch Streptococcus viridans verursachte Infektion betrifft vorwiegend Personen mit vorbestehenden Herzerkrankungen und verläuft oft schleichend.

Historisch wurde die Antibiotikaprophylaxe breit eingesetzt. Die aktuellen Leitlinien haben die Indikationen jedoch stark eingeschränkt, da alltägliche Aktivitäten wie Zähneputzen ein höheres Bakteriämierisiko bergen als einzelne zahnärztliche Eingriffe.

Eine optimale Mundhygiene wird als wirksamer erachtet als eine einmalige Antibiotikagabe. Zu den allgemeinen Risikofaktoren für eine infektiöse Endokarditis zählen unter anderem strukturelle Herzerkrankungen, intravenöser Drogenkonsum, chronische Hämodialyse und ein schlechter Zahnstatus.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Indikationsstellung:

Hochrisikopatienten

Laut Leitlinie wird eine Antibiotikaprophylaxe nur noch für Patienten mit spezifischen Hochrisiko-Herzerkrankungen empfohlen. Dazu zählen:

• Patienten mit prothetischen Herzklappen

• Patienten mit einer infektiösen Endokarditis in der Anamnese

• Herztransplantierte Patienten mit einer durch eine strukturell abnorme Klappe verursachten Regurgitation

• Patienten mit bestimmten angeborenen Herzfehlern (unkorrigierte zyanotische Defekte, in den ersten 6 Monaten nach Reparatur mit prothetischem Material, oder bei residuellen Defekten an der Reparaturstelle)

Risikoeingriffe

Bei Vorliegen einer Hochrisiko-Herzerkrankung wird eine Prophylaxe für folgende Eingriffe empfohlen:

• Zahnärztliche Eingriffe, die eine Manipulation des Gingivagewebes oder der periapikalen Zahnregion beinhalten oder die Mundschleimhaut perforieren

• Eingriffe am Respirationstrakt, die eine Inzision oder Biopsie der Schleimhaut erfordern (z. B. Tonsillektomie, Adenoidektomie)

• Eingriffe an infizierter Haut, Hautstrukturen oder muskuloskelettalem Gewebe

Eingriffe ohne Prophylaxe-Indikation

Für bestimmte Eingriffe und Patientengruppen wird ausdrücklich keine Prophylaxe empfohlen:

• Routine-Injektionen durch nicht-infiziertes Gewebe, zahnärztliche Röntgenaufnahmen oder die Anpassung kieferorthopädischer Apparaturen

• Nicht-zahnärztliche Eingriffe wie transösophageale Echokardiographie (TEE), Gastroskopie, Koloskopie oder Zystoskopie (außer bei aktiver Infektion)

• Zahnärztliche Eingriffe bei Patienten nach aortokoronarer Bypass-Operation (CABG) oder mit Koronarstents

Dosierung

Die Leitlinie empfiehlt die Gabe der Antibiotika in der Regel 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff. Sollte die Gabe vergessen werden, kann sie bis zu 2 Stunden nach dem Eingriff nachgeholt werden.

Medikament	Dosierung Erwachsene	Dosierung Kinder	Indikation / Bemerkung
Amoxicillin	2 g p.o.	50 mg/kg p.o.	Standardtherapie der 1. Wahl
Cephalexin	2 g p.o.	50 mg/kg p.o.	Bei Penicillinallergie
Azithromycin / Clarithromycin	500 mg p.o.	15 mg/kg p.o.	Bei Penicillinallergie
Doxycyclin	100 mg p.o.	≤45 kg: 2,2 mg/kg p.o. / >45 kg: 100 mg p.o.	Bei Penicillinallergie
Ampicillin	2 g i.v. / i.m.	50 mg/kg i.v. / i.m.	Wenn orale Einnahme nicht möglich
Cefazolin / Ceftriaxon	1 g i.v. / i.m.	50 mg/kg i.v. / i.m.	Wenn orale Einnahme nicht möglich
Vancomycin	Nach Klinik	Nach Klinik	Bei Verdacht auf S. aureus (Gabe 2 Stunden vor Eingriff)

Hinweis: Die pädiatrische Dosis darf die Erwachsenendosis nicht überschreiten.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Clindamycin: Wird aufgrund des erhöhten Risikos für schwere Nebenwirkungen (insbesondere Clostridium difficile-assoziierte Diarrhö) nicht mehr als Alternative für zahnärztliche Eingriffe empfohlen.

• Makrolide (Azithromycin/Clarithromycin): Es wird zur Vorsicht bei Patienten mit verlängerter QTc-Zeit (>450 ms im EKG) oder bestehenden Herzrhythmusstörungen geraten, da ein Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Torsades de pointes) besteht.

• Doxycyclin: Die Leitlinie weist eine Widersprüchlichkeit auf: Einerseits wird ein pädiatrisches Dosierungsschema für Doxycyclin angegeben, andererseits wird im Text explizit erwähnt, dass Doxycyclin bei pädiatrischen Patienten und schwangeren Frauen nicht angewendet werden sollte.

• Amoxicillin: Kontraindiziert bei Personen mit einer Überempfindlichkeits- oder Anaphylaxie-Anamnese gegenüber Penicillin-Antibiotika.

Praxis-Tipp

Ein wesentlicher Praxisaspekt der aktuellen Leitlinien ist der Verzicht auf Clindamycin als Ausweichpräparat bei Penicillinallergie aufgrund des hohen Risikos für eine Clostridium difficile-Infektion. Zudem wird darauf hingewiesen, dass eine versehentlich vor dem zahnärztlichen Eingriff vergessene Antibiotikaprophylaxe noch bis zu zwei Stunden nach dem Eingriff wirksam nachgeholt werden kann.

Häufig gestellte Fragen

Wer braucht heute noch eine Endokarditis-Prophylaxe beim Zahnarzt?

Laut Leitlinie wird die Prophylaxe nur noch für Hochrisikopatienten empfohlen. Dazu zählen Personen mit künstlichen Herzklappen, stattgehabter Endokarditis oder bestimmten angeborenen Herzfehlern.

Welche Eingriffe am Magen-Darm-Trakt erfordern eine Prophylaxe?

Es wird keine routinemäßige Prophylaxe für gastrointestinale Eingriffe wie Koloskopien oder Gastroskopien empfohlen. Eine Ausnahme besteht laut Leitlinie nur, wenn eine aktive Infektion vorliegt.

Was ist das Mittel der Wahl bei Penicillinallergie?

Bei einer Penicillinallergie empfiehlt die Leitlinie primär Cephalexin, Azithromycin, Clarithromycin oder Doxycyclin. Clindamycin wird ausdrücklich nicht mehr empfohlen.

Benötigen Patienten mit Koronarstents eine Prophylaxe?

Nein, die Leitlinie stellt klar, dass Patienten mit Koronarstents oder nach einer Bypass-Operation keine Antibiotikaprophylaxe für zahnärztliche Eingriffe benötigen.

Wann muss das Antibiotikum eingenommen werden?

Die Einnahme wird 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff empfohlen. Bei intravenöser Gabe von Vancomycin muss die Administration zwei Stunden vor dem Eingriff erfolgen.

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