ECMO bei Erwachsenen: Indikation, Management, Weaning
Hintergrund
Die StatPearls-Leitlinie behandelt den Einsatz der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) bei Erwachsenen mit lebensbedrohlichem Herz- oder Lungenversagen. ECMO dient als unterstützende Therapie, um Zeit für die Organerholung zu gewinnen, wenn konventionelle Maßnahmen oder eine Reanimation versagen.
Es wird grundlegend zwischen der venovenösen (VV) und der venoarteriellen (VA) ECMO unterschieden. Während die VV-ECMO rein der respiratorischen Unterstützung dient, übernimmt die VA-ECMO zusätzlich die hämodynamische Pumpfunktion des Herzens.
Die Leitlinie betont, dass der Einsatz von ECMO in den letzten Jahren weltweit stark zugenommen hat. Die Überlebensraten bei schwerem ARDS oder kardiogenem Schock konnten durch verbesserte Systeme, wie Polymethylpenten-Oxygenatoren, und die Behandlung in spezialisierten Zentren signifikant gesteigert werden.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernaspekte für das Management der ECMO-Therapie:
Indikation und Patientenauswahl
Laut Leitlinie wird die VA-ECMO bei kardiogenem Schock, therapierefraktärem Herzstillstand (eCPR) oder als Überbrückung zu einem Herzunterstützungssystem (VAD) empfohlen.
Die VV-ECMO ist indiziert bei schwerem ARDS, Status asthmaticus oder massiver Lungenblutung, sofern die mechanische Beatmung nicht ausreicht.
Bei der extrakorporalen Reanimation (eCPR) wird ein Beginn innerhalb von 60 Minuten nach dem Herzstillstand angestrebt, um hypoxische Hirnschäden zu minimieren.
Systemwahl und Kanülierung
Für die VV-ECMO wird häufig eine femoro-juguläre oder eine doppellumige Kanülierung über die Vena jugularis interna beschrieben. Letztere ermöglicht eine frühere Mobilisation der Betroffenen.
Bei der peripheren VA-ECMO wird zur Vermeidung einer Beinischämie die Anlage einer distalen Perfusionskanüle dringend empfohlen.
Es wird darauf hingewiesen, dass bei einer linksventrikulären Dysfunktion unter VA-ECMO ein Venting (z.B. via Impella oder IABP) erwogen werden sollte, um eine Überdehnung des Ventrikels zu verhindern.
Monitoring und Management
Die Leitlinie empfiehlt eine kontinuierliche Überwachung des ECMO-Blutflusses, da ein Abfall auf Blutung, Tamponade oder linksventrikuläre Überdehnung hindeuten kann.
Es wird ein Ziel-Blutdruck (MAP) zwischen 60 und 80 mmHg empfohlen, um die Organperfusion zu sichern und eine linksventrikuläre Distension zu vermeiden.
Für die Beatmung unter ECMO werden protektive Einstellungen vorgeschlagen:
-
PEEP von über 10 cm H2O
-
Spitzendruck von 20 bis 25 cm H2O
-
Tidalvolumen von unter 100 ml
-
FiO2 von unter 0,5
Weaning (Entwöhnung)
Bei der VV-ECMO erfolgt die Überprüfung der Lungenfunktion durch eine schrittweise Reduktion des Gasflusses (Sweep-Gas) durch den Oxygenator.
Das Weaning von der VA-ECMO wird durch eine langsame Reduktion des Blutflusses auf 0,5 bis 1,0 L/min unter engmaschiger echokardiografischer Kontrolle durchgeführt.
Es wird betont, dass der Blutfluss nach erfolgreichem Weaning bis zur Dekanülierung wieder auf 2 L/min erhöht werden sollte, um Thrombosen im System zu vermeiden.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende Dosierungen für die Antikoagulation während der ECMO-Therapie:
| Medikament | Dosis | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Unfraktioniertes Heparin | 20-70 U/kg/h | Standard-Antikoagulation der ersten Wahl |
| Argatroban | 0,2-0,5 µg/kg/min | Alternative bei Heparin-Allergie oder HIT |
| Bivalirudin | 0,025-0,05 mg/kg/min | Direkter Thrombininhibitor, Einsatz bei HIT |
Für das Monitoring der Antikoagulation werden folgende Zielwerte angegeben:
| Parameter | Zielwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| Anti-Faktor-Xa | 0,3-0,7 IU/ml | Empfohlen für das Routine-Management unter Heparin |
| ACT (Activated Clotting Time) | 180-220 Sekunden | Dient primär der Trendbeobachtung |
| Thrombozyten | > 100.000 /µl | Transfusion bei Unterschreitung empfohlen |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende absolute Kontraindikationen für eine ECMO-Therapie:
-
Unbeobachteter Herzstillstand oder prolongierte Reanimation ohne adäquate Gewebeperfusion
-
Nicht reparierte Aortendissektion oder schwere Aortenklappeninsuffizienz
-
Irreversible, schwere Hirnschädigung
-
Disseminierte maligne Erkrankungen oder schwere terminale Organdysfunktionen (z.B. Zirrhose, Emphysem)
-
Pulmonale Hypertonie (mittlerer PA-Druck >50 mmHg) oder kardiogenes Versagen (spezifisch als Kontraindikation für die VV-ECMO)
Als relative Kontraindikationen werden hohes Alter, mechanische Beatmung von mehr als 14 Tagen, Gebrechlichkeit (Clinical Frailty Scale ≥3) und schwere Adipositas (BMI ≥50) aufgeführt.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist die Blutung die häufigste und lebensbedrohlichste Komplikation unter ECMO-Therapie. Es wird nachdrücklich darauf hingewiesen, bei der peripheren venoarteriellen (VA) ECMO routinemäßig eine distale Perfusionskanüle anzulegen. Diese Maßnahme halbiert die Inzidenz einer akuten Beinischämie signifikant.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt die venovenöse ECMO bei akutem, potenziell reversiblem Lungenversagen (wie schwerem ARDS), das nicht auf konventionelle mechanische Beatmung anspricht. Sie dient rein der respiratorischen Unterstützung.
Die venovenöse (VV) ECMO unterstützt ausschließlich die Lungenfunktion durch Oxygenierung und Decarboxylierung. Die venoarterielle (VA) ECMO überbrückt zusätzlich die Pumpfunktion des Herzens und wird bei kardiogenem Schock oder Herzstillstand eingesetzt.
Laut Leitlinie wird primär unfraktioniertes Heparin verwendet. Zur Überwachung wird ein Anti-Faktor-Xa-Spiegel von 0,3 bis 0,7 IU/ml empfohlen, während die Activated Clotting Time (ACT) ergänzend zur Trendbeobachtung genutzt wird.
Es wird eine schrittweise Reduktion des ECMO-Blutflusses auf 0,5 bis 1,0 L/min unter echokardiografischer Kontrolle der kardialen Erholung beschrieben. Nach erfolgreichem Test sollte der Fluss bis zur chirurgischen Dekanülierung wieder auf 2 L/min erhöht werden, um Thrombosen zu vermeiden.
Blutungen stellen die häufigste Komplikation dar, gefolgt von Thrombosen im Systemkreislauf. Bei der peripheren VA-ECMO wird zudem häufig eine Ischämie der unteren Extremität beobachtet, weshalb eine distale Perfusionskanüle empfohlen wird.
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Quelle: StatPearls: Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adults (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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