Chronische Koronarokklusion (CTO): Diagnostik, Therapie
Hintergrund
Die StatPearls-Leitlinie definiert eine chronische totale Koronarokklusion (CTO) als einen 100-prozentigen Verschluss einer Koronararterie, der seit mindestens drei Monaten besteht. Es wird zwischen einer "echten" CTO (TIMI-Fluss 0) und einer "funktionellen" CTO (TIMI-Fluss 1) unterschieden.
CTO-Läsionen werden bei etwa einem Viertel bis einem Drittel der Patienten diagnostiziert, die sich einer diagnostischen Koronarangiographie unterziehen. Sie treten am häufigsten in der rechten Koronararterie (RCA) und am seltensten in der Arteria circumflexa (RCX) auf.
Histopathologisch bestehen weiche Plaques, die meist unter 12 Monate alt sind, vorwiegend aus cholesterinbeladenen Zellen und Schaumzellen. Harte Plaques, die über 12 Monate alt sind, zeichnen sich durch dichtes fibröses Gewebe mit fibrokalzifizierten Regionen ohne neovaskuläre Kanäle aus.
Empfehlungen
Diagnostik und Evaluation
Laut Leitlinie umfasst die initiale Evaluation neben Anamnese und körperlicher Untersuchung die Erhebung der Vitalparameter, eine Medikamentenanamnese und ein EKG.
Zusätzlich wird die Durchführung von Schilddrüsenfunktionstests, Lungenfunktionstests, Routineblutuntersuchungen inklusive Herz-Enzymen, Röntgen-Thorax und Echokardiographie empfohlen.
Bei dringlicher Vorstellung wird die Anlage eines intravenösen Zugangs sowie die Gabe von Aspirin (162 bis 325 mg) und Nitraten empfohlen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.
Scoring-Systeme zur PCI-Planung
Die Leitlinie beschreibt den TIMI-Fluss-Grading-Score zur Beurteilung des koronaren Blutflusses während der Angiographie:
| TIMI-Grad | Definition | Beschreibung |
|---|---|---|
| 0 | Keine Perfusion | Vollständiger Verschluss ohne Vorwärtsfluss |
| 1 | Penetration ohne Perfusion | Schwacher Vorwärtsfluss, unvollständige Füllung distal |
| 2 | Partielle Reperfusion | Verzögerter Vorwärtsfluss, vollständige Füllung distal |
| 3 | Volle Perfusion | Normaler Fluss, vollständige Füllung distal |
Zur Vorhersage des technischen Erfolgs einer perkutanen Koronarintervention (PCI) bei CTO werden spezifische Scores empfohlen. Der J-CTO-Score bewertet die Wahrscheinlichkeit, die Läsion innerhalb von 30 Minuten zu passieren:
| J-CTO Score | Schwierigkeitsgrad | Wahrscheinlichkeit (Passage < 30 min) |
|---|---|---|
| 0 | Leicht | 88 % |
| 1 | Mittel | 67 % |
| 2 | Schwer | 42 % |
| ≥ 3 | Sehr schwer | 10 % |
Der PROGRESS-CTO-Score prognostiziert den technischen Erfolg anhand von vier Faktoren (Unklarheit der proximalen Kappe, moderate/schwere Tortuosität, RCX-CTO, fehlende Kollateralen):
| PROGRESS-CTO Score | Technischer Erfolg |
|---|---|
| 0 | 91 % |
| 1 | 74 % |
| 2 | 57 % |
| ≥ 3 | < 4,3 % |
Therapie und Revaskularisation
Die Leitlinie hält fest, dass eine CTO-Revaskularisation keinen Überlebensvorteil bietet und die Raten für Myokardinfarkte oder Schlaganfälle nicht senkt. Sie wird jedoch empfohlen, um die Lebensqualität zu verbessern und Angina-Symptome zu reduzieren.
Eine koronare Bypass-Operation (CABG) wird bei Patienten mit einer Ein-Gefäß-CTO empfohlen, wenn bestimmte Begleiterkrankungen vorliegen.
Dazu gehören:
-
Eine Hauptstammstenose
-
Eine proximale RIVA-Erkrankung (LAD) mit vitaler Vorderwand
-
Eine Drei-Gefäß-Erkrankung bei insulinpflichtigem Diabetes, schwerer Linksherzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass eine perkutane Koronarintervention (PCI) bei einer CTO im Vergleich zu einer Standard-PCI mit einer höheren Komplikationsrate, einer längeren Durchleuchtungszeit und einem höheren Kontrastmittelverbrauch einhergeht. Es wird darauf hingewiesen, dass die Revaskularisation primär der Symptomlinderung dient und keine Reduktion der Gesamtmortalität bewirkt.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie liegt eine echte CTO bei einem 100-prozentigen Verschluss mit einem TIMI-Fluss von 0 vor. Eine funktionelle CTO beschreibt eine hochgradige Stenose mit einem TIMI-Fluss von 1, die seit mindestens drei Monaten besteht.
Eine Bypass-Operation wird bei Patienten mit Hauptstammstenose oder proximaler RIVA-Erkrankung mit vitaler Vorderwand empfohlen. Ebenso wird sie bei einer Drei-Gefäß-Erkrankung in Kombination mit insulinpflichtigem Diabetes, schwerer Linksherzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung angeraten.
Der J-CTO-Score umfasst fünf Faktoren: einen stumpfen proximalen Verschluss, eine Läsionslänge von mindestens 20 mm, Kalzifizierungen, eine Biegung von über 45 Grad und einen zuvor gescheiterten PCI-Versuch. Jeder Faktor wird mit einem Punkt bewertet.
Die Leitlinie warnt vor einer erhöhten Rate an schweren Komplikationen wie Myokardinfarkt, Schlaganfall, Gefäßperforation und Tod im Vergleich zu Nicht-CTO-Interventionen. Komplikationen an der Gefäßzugangsstelle treten hingegen in ähnlicher Häufigkeit auf wie bei Routine-PCIs.
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Quelle: StatPearls: Chronic Total Occlusion of the Coronary Artery (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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