Brustschmerz: Diagnostik und Myokardinfarkt-Ausschluss
Hintergrund
Brustschmerzen gehören zu den häufigsten Vorstellungsgründen in der Notaufnahme und der kardiologischen Praxis. Die primäre ärztliche Aufgabe besteht im raschen Ausschluss lebensbedrohlicher Ischämien, insbesondere des akuten Koronarsyndroms (ACS).
Das ACS umfasst den ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI), den Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) und die instabile Angina pectoris. Diese Krankheitsbilder entstehen meist durch die plötzliche Ruptur einer atherosklerotischen Plaque mit anschließender Thrombusbildung und Gefäßokklusion.
Im Gegensatz dazu basiert das chronische Koronarsyndrom (CCS) auf stabilen, flusslimitierenden Stenosen der Herzkranzgefäße. Dies führt unter körperlicher oder emotionaler Belastung zu einem reproduzierbaren Missverhältnis zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf, was sich klinisch als stabile Angina pectoris äußert.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie (2026) formuliert folgende Kernempfehlungen zur Evaluation und Behandlung von Brustschmerzen:
Diagnostik und klinische Bewertung
Die Schmerzdauer wird als wichtigster diagnostischer Hinweis gewertet. Ein persistierender, retrosternaler Ruheschmerz von über 20 Minuten Dauer spricht stark für ein akutes Koronarsyndrom.
Das EKG ist das zentrale diagnostische Instrument und muss bei Brustschmerzen zeitnah abgeleitet werden. Bei einem STEMI zeigt sich typischerweise eine persistierende ST-Strecken-Hebung in mindestens zwei benachbarten Ableitungen.
Es wird die serielle Bestimmung von hochsensitivem Troponin (hs-cTn) empfohlen. Bleiben die Werte drei Stunden nach Beginn eines kontinuierlichen Schmerzes im Normbereich, kann ein Myokardinfarkt mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.
Risikostratifizierung
Für Personen mit NSTEMI oder instabiler Angina pectoris wird eine Risikostratifizierung mittels etablierter Scores empfohlen. Der TIMI-Score dient dabei der Abschätzung des kurzfristigen Mortalitäts- und Infarktrisikos:
| TIMI-Score | Risikokategorie | Empfohlenes Vorgehen |
|---|---|---|
| 0 - 2 Punkte | Niedriges Risiko | Konservative Strategie, nicht-invasive Testung |
| 3 - 4 Punkte | Mittleres Risiko | Frühe invasive Strategie erwägen |
| 5 - 7 Punkte | Hohes Risiko | Frühe Angiographie und aggressive medikamentöse Therapie |
Therapie des chronischen Koronarsyndroms (CCS)
Die Basistherapie umfasst eine lebensstilmodifizierende Intervention sowie eine medikamentöse Sekundärprävention. Hierzu zählen Thrombozytenaggregationshemmer, hochintensive Statine und bei entsprechenden Begleiterkrankungen ACE-Hemmer.
Zur antianginösen Symptomkontrolle werden Betablocker oder Kalziumkanalblocker als Erstlinientherapie empfohlen.
Eine Revaskularisation (PCI oder CABG) ist bei refraktärer Angina trotz optimaler medikamentöser Therapie oder bei einer Hochrisiko-Anatomie indiziert.
Therapie des akuten Koronarsyndroms (ACS)
Bei einem STEMI wird eine sofortige Reperfusionstherapie gefordert. Die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) sollte innerhalb einer Door-to-Balloon-Zeit von maximal 90 Minuten erfolgen.
Ist eine PCI nicht rechtzeitig verfügbar, wird eine Fibrinolyse innerhalb von 120 Minuten empfohlen.
Die initiale medikamentöse Therapie des ACS umfasst laut Leitlinie:
-
Eine Aufsättigungsdosis Aspirin
-
Einen P2Y12-Rezeptorinhibitor (z. B. Ticagrelor, Clopidogrel oder Prasugrel)
-
Eine therapeutische Antikoagulation (z. B. unfraktioniertes Heparin)
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungen für die Thrombozytenaggregationshemmung:
| Medikament | Dosis | Indikation |
|---|---|---|
| Aspirin | 162-325 mg (Loading Dose) | Initiale Akuttherapie bei STEMI, NSTEMI und instabiler Angina |
| Aspirin | 75-100 mg (Erhaltungsdosis) | Langzeitprävention bei chronischem Koronarsyndrom (CCS) |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise für die medikamentöse Therapie:
-
Betablocker: Kontraindiziert bei akuter Herzinsuffizienz, kardiogenem Schock, einem PR-Intervall über 0,24 Sekunden, AV-Block II. oder III. Grades sowie schwerer Bradykardie.
-
Antikoagulation: Sollte bei Vorliegen eines großen Perikardergusses vermieden werden.
-
Nitrate: Dürfen bei einem systolischen Blutdruck unter 90 mmHg (bei STEMI) bzw. unter 100 mmHg (bei NSTEMI) nicht verabreicht werden.
💡Praxis-Tipp
Ein isoliert erhöhter Troponin-Wert ohne typische Ischämie-Symptome oder EKG-Veränderungen ist laut Leitlinie nicht zwingend beweisend für einen Myokardinfarkt. Es wird betont, dass die Interpretation stets im klinischen Gesamtbild erfolgen muss, da auch andere Ursachen wie Tachykardien oder Druckbelastungen zu signifikanten Troponin-Erhöhungen führen können.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie gibt an, dass ein ischämischer Brustschmerz in der Regel mindestens 20 Minuten in Ruhe anhält. Kürzere Episoden unter 5 Minuten sind selten kardialer Ursache.
Ein Myokardinfarkt kann laut Leitlinie mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden, wenn die hochsensitiven Troponin-Werte drei Stunden nach Beginn des kontinuierlichen Schmerzes im Normbereich bleiben.
Es wird eine deutliche und persistierende ST-Strecken-Hebung in mindestens zwei benachbarten Ableitungen gefordert. Bei einem Linksschenkelblock können die Sgarbossa-Kriterien zur Diagnosestellung herangezogen werden.
Die Leitlinie empfiehlt eine perkutane Koronarintervention (PCI) innerhalb einer Door-to-Balloon-Zeit von maximal 90 Minuten. Ist dies nicht möglich, sollte innerhalb von 120 Minuten eine Fibrinolyse durchgeführt werden.
Es wird eine duale Plättchenhemmung für mindestens 12 Monate sowie eine hochintensive Statintherapie empfohlen. Zusätzlich sind Betablocker und, je nach Begleiterkrankungen, ACE-Hemmer oder SGLT2-Inhibitoren indiziert.
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Quelle: StatPearls: Chest Pain: Evaluation and Exclusion of Myocardial Infarction and Angina (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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