Bakterielle Endokarditis: Duke-Kriterien und Therapie
Hintergrund
Die bakterielle Endokarditis ist eine Infektion der endokardialen Oberfläche des Herzens, die meist die Herzklappen, aber auch intrakardiale Devices betrifft. Die StatPearls-Leitlinie unterscheidet zwischen einer akuten, rasch progredienten Form und einer subakuten Form, die sich über Wochen bis Monate entwickelt.
Zu den häufigsten Erregern zählen Viridans-Streptokokken, Staphylococcus aureus, HACEK-Organismen und Enterokokken. Ein erhöhtes Risiko besteht laut Leitlinie unter anderem bei Personen über 60 Jahren, intravenösem Drogenkonsum, vorbestehenden Klappenerkrankungen oder intrakardialen Fremdkörpern.
Pathophysiologisch führt eine Endothelschädigung zur Bildung von Thromben, die als Nidus für Bakteriämien dienen. Eine Ausnahme bildet S. aureus, der auch intaktes Endothel infizieren kann.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:
Diagnostik und Evaluation
Die Leitlinie empfiehlt die Anwendung der modifizierten Duke-Kriterien zur Diagnosestellung. Eine definitive Endokarditis liegt vor, wenn pathologische Kriterien erfüllt sind oder klinisch zwei Hauptkriterien, ein Haupt- und drei Nebenkriterien oder fünf Nebenkriterien zutreffen.
Zu den Hauptkriterien zählen:
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Positive Blutkulturen mit typischen Erregern aus zwei separaten Proben oder persistierend positive Kulturen.
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Ein einzelner positiver Nachweis von Coxiella burnetii oder ein IgG-Titer von über 1:800.
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Echokardiografischer Nachweis einer endokardialen Beteiligung (z. B. oszillierende Masse, Abszess) oder eine neue Klappeninsuffizienz.
Zu den Nebenkriterien gehören Prädispositionen, Fieber über 38,0 °C, vaskuläre Phänomene (wie Janeway-Läsionen) und immunologische Phänomene (wie Osler-Knötchen oder Roth-Flecken). Auch mikrobiologische Nachweise, die nicht den Hauptkriterien entsprechen, gelten als Nebenkriterium.
Blutkulturen und Labor
Es wird empfohlen, vor Beginn der Antibiotikatherapie mindestens drei separate Blutkultur-Sets im Abstand von jeweils mindestens einer Stunde abzunehmen. Bleiben diese nach 48 bis 72 Stunden negativ, sollten zwei bis drei weitere Kulturen gewonnen werden.
Laborchemisch zeigen sich oft unspezifische Befunde wie erhöhte Entzündungsparameter (BSG, CRP) oder eine normochrome normozytäre Anämie. Auch ein positiver Rheumafaktor oder eine Hämaturie können auftreten.
Bildgebung
Laut Leitlinie sollte bei allen Verdachtsfällen eine Echokardiografie durchgeführt werden. Die transthorakale Echokardiografie (TTE) dient als erster diagnostischer Test.
Die transösophageale Echokardiografie (TEE) wird aufgrund ihrer höheren Sensitivität für die Erkennung von Komplikationen wie Abszessen oder bei kleinen Vegetationen unter 2 mm empfohlen. Bei initial negativer TEE und anhaltend hohem klinischem Verdacht wird eine Wiederholung nach 7 bis 10 Tagen angeraten.
Therapieprinzipien
Die empirische Antibiotikatherapie sollte Staphylokokken (inklusive MRSA), Streptokokken und Enterokokken abdecken. Als initiale Kombination wird Vancomycin und Gentamicin empfohlen.
Die Therapiedauer beträgt meist bis zu 6 Wochen und wird ab dem ersten Tag der negativen Blutkultur berechnet. Bei einem Rezidiv einer Nativklappenendokarditis nach abgeschlossener Therapie sollte eine chirurgische Intervention erwogen werden.
Dosierung
| Erreger | Primärtherapie | Therapiedauer | Alternative (z.B. bei Allergie/Resistenz) |
|---|---|---|---|
| MSSA | Nafcillin oder Oxacillin | k.A. | Cefazolin (leichte Penicillinallergie); Vancomycin + Daptomycin (schwere Penicillinallergie) |
| MRSA / Koagulase-negative Staphylokokken | Vancomycin | 6 Wochen | k.A. |
| Viridans-Streptokokken / S. gallolyticus | Penicillin G oder Ceftriaxon | 4 Wochen | Vancomycin (bei Allergie); Penicillin G + Gentamicin für die ersten 2 Wochen (bei Resistenz) |
| S. pneumoniae | Penicillin G, Cefazolin oder Ceftriaxon | 4 Wochen | Vancomycin (bei Allergie) |
| Enterokokken | Penicillin oder Ampicillin + Gentamicin | 4 bis 6 Wochen | Vancomycin + Gentamicin für 6 Wochen (bei Allergie) |
| VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken) | Linezolid, Quinupristin-Dalfopristin oder Imipenem | k.A. | k.A. |
| HACEK-Organismen | Ceftriaxon, Ampicillin oder Ciprofloxacin | 4 Wochen | k.A. |
💡Praxis-Tipp
Die Therapiedauer sollte laut Leitlinie erst ab dem ersten Tag der negativen Blutkultur berechnet werden, nicht ab dem Beginn der Antibiotikagabe. Zudem wird darauf hingewiesen, dass bis zu 14 % der Patienten aufgrund vorheriger Antibiotikagaben oder anspruchsvoller Erreger negative Blutkulturen aufweisen können.
Häufig gestellte Fragen
Die Diagnose erfolgt anhand der modifizierten Duke-Kriterien. Eine definitive Diagnose erfordert pathologische Beweise oder eine bestimmte Kombination aus klinischen Haupt- und Nebenkriterien, wie positiven Blutkulturen und echokardiografischen Befunden.
Die Leitlinie empfiehlt die transösophageale Echokardiografie (TEE) zur besseren Darstellung von intrakardialen Komplikationen wie Abszessen oder bei kleinen Vegetationen unter 2 mm. Auch bei der Beurteilung von Klappenprothesen ist die TEE der transthorakalen Untersuchung überlegen.
Bis zum Vorliegen der Blutkulturergebnisse wird eine empirische Therapie mit Vancomycin und Gentamicin empfohlen. Diese Kombination deckt die häufigsten Erreger wie Staphylokokken, Streptokokken und Enterokokken ab.
Es wird empfohlen, vor Beginn der Antibiotikatherapie mindestens drei separate Blutkultur-Sets im Abstand von jeweils mindestens einer Stunde abzunehmen. Bei negativen Ergebnissen nach 48 bis 72 Stunden sollten weitere Proben entnommen werden.
Zu den klassischen kutanen Manifestationen zählen Petechien und Splinter-Hämorrhagien unter den Nägeln. Weitere Zeichen sind schmerzlose Janeway-Läsionen an Handflächen und Fußsohlen sowie schmerzhafte Osler-Knötchen an den Fingern und Zehen.
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Quelle: StatPearls: Bacterial Endocarditis (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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