Arteriovenöse Fisteln (AVF): Shunt-Typen und Indikation
Hintergrund
Die Anlage eines sicheren Gefäßzugangs ist für Menschen mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD), die eine Hämodialyse benötigen, essenziell. Jährlich werden etwa 100.000 neue Fälle von ESRD diagnostiziert.
Gemäß der "Fistula First Initiative" wird der autologen arteriovenösen (AV) Fistel der Vorzug gegeben. Sie weist im Vergleich zu prothetischen Grafts höhere Offenheitsraten und weniger Komplikationen auf.
Zudem ist das Infektionsrisiko bei autologen AV-Fisteln deutlich geringer als bei temporären zentralvenösen Kathetern (ZVK). Eine frühzeitige und strukturierte präoperative Planung ist daher entscheidend für den langfristigen Dialyseerfolg.
Empfehlungen
Die StatPearls-Zusammenfassung formuliert folgende Kernaspekte zur Anlage arteriovenöser Fisteln:
Indikation und Zeitpunkt
Laut Leitlinie sollte die Planung eines langfristigen Zugangs beginnen, wenn innerhalb eines Jahres eine Hämodialysepflichtigkeit zu erwarten ist. Dies ist häufig bei einer Kreatinin-Clearance von unter 25 ml/min oder einem Serumkreatinin von über 4 mg/dl der Fall.
Klinische Symptome wie Überwässerung, Mangelernährung oder kognitive Einschränkungen treten typischerweise bei einer eGFR von unter 10 ml/min/1,73 m² auf. Eine urämische Perikarditis (oft bei eGFR < 5) stellt eine absolute Indikation zur Dialyse dar.
Präoperative Diagnostik
Es wird eine sorgfältige klinische Untersuchung inklusive Allen-Test zur Beurteilung der distalen arteriellen Durchblutung empfohlen. Zudem wird eine Stauungsprüfung der Armvenen angeraten, um geeignete Gefäße zu identifizieren.
Eine farbkodierte Duplexsonografie wird zur Beurteilung der Gefäßdurchmesser empfohlen. Für eine erfolgreiche Fistelreifung wird ein venöser Mindestdurchmesser von 2,5 mm (unter Stauung) gefordert.
Chirurgische Technik und Shunt-Typen
Es wird empfohlen, die Fistelanlage so distal wie möglich zu beginnen, um proximale Gefäße für spätere Zugänge zu schonen. Gemäß den NKF-KDOQI-Richtlinien gilt folgende Präferenzordnung für die Anlage:
-
Radial-Céphalic-Fistel (Cimino-Fistel, am Handgelenk)
-
Brachial-Céphalic-Fistel (proximaler Unterarm)
-
Brachial-Basilic-Transposition (Oberarm)
Die Anastomose sollte als Seit-zu-Seit- oder arteriell-Seit-zu-venös-End-Verbindung erfolgen. Eine End-zu-End-Anastomose wird aufgrund höherer Komplikationsraten nicht mehr empfohlen.
Fistelreifung (Rule of 6s)
Die Beurteilung der Fistelreifung erfolgt typischerweise nach 6 Wochen. Hierbei wird die sogenannte "Rule of 6s" als Zielwert-Katalog herangezogen:
| Parameter | Zielwert für eine reife Fistel |
|---|---|
| Blutfluss | > 600 ml/min |
| Gefäßdurchmesser | > 6 mm |
| Tiefe unter der Haut | < 6 mm |
| Punktionstrecke | Mindestens 6 cm nutzbare Vene |
Komplikationsmanagement
Bei einer frühen AV-Thrombose liegt meist ein mechanisches Problem vor, das eine chirurgische Revision erfordert. Späte Thrombosen entstehen häufig durch Intimahyperplasie und können endovaskulär (Angioplastie, Thrombolyse) behandelt werden.
Bei einem schweren arteriellen Steal-Syndrom oder einer ischämischen monomelischen Neuropathie (IMN) wird die Ligatur des Zugangs empfohlen, um dauerhafte Nervenschäden zu vermeiden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit, den für die Fistelanlage vorgesehenen Arm strikt zu schonen. Es wird empfohlen, am Patientenbett ein Schild anzubringen, das Blutentnahmen und Blutdruckmessungen an diesem Arm untersagt. Dies dient dem Schutz der Venen vor iatrogener Schädigung vor der geplanten Operation.
Häufig gestellte Fragen
Laut StatPearls sollte die Planung initiiert werden, sobald absehbar ist, dass innerhalb eines Jahres eine Hämodialyse benötigt wird. Laborchemische Indikatoren hierfür sind eine Kreatinin-Clearance unter 25 ml/min oder ein Serumkreatinin über 4 mg/dl.
Die Leitlinie empfiehlt die Anlage einer autologen Radial-Céphalic-Fistel (Cimino-Fistel) am Handgelenk als erste Wahl. Diese distale Anlage schont proximale Gefäße für eventuelle spätere Zugänge.
Für eine erfolgreiche Fistelreifung wird in der präoperativen Duplexsonografie ein venöser Mindestdurchmesser von 2,5 mm unter Stauung gefordert.
Die Rule of 6s definiert die Kriterien für eine reife, punktierbare Fistel nach etwa 6 Wochen. Sie umfasst einen Blutfluss von über 600 ml/min, einen Durchmesser von über 6 mm, eine Tiefe von unter 6 mm und eine nutzbare Länge von mindestens 6 cm.
Bei schweren symptomatischen Verläufen eines arteriellen Steal-Syndroms oder einer ischämischen monomelischen Neuropathie empfiehlt die Leitlinie die Ligatur des Zugangs. Leichte Fälle, die nur während der Dialyse auftreten, können zunächst beobachtet werden.
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Quelle: StatPearls: Types of Arteriovenous Fistulas (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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