Antidepressiva (SSRI/SNRI): Indikation und Dosierung

Hintergrund

Die medikamentöse Therapie mit Antidepressiva ist ein zentraler Baustein in der Behandlung der Major Depression (MDD). Bei adäquater Behandlung können 70 bis 80 Prozent der Betroffenen eine signifikante Reduktion ihrer Symptome erreichen.

Neben der klassischen Depression sind viele Antidepressiva auch für andere psychiatrische Erkrankungen zugelassen. Dazu zählen unter anderem Zwangsstörungen, soziale Phobien, generalisierte Angststörungen und posttraumatische Belastungsstörungen.

Der primäre Wirkmechanismus der meisten Antidepressiva beruht auf der Erhöhung der Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin oder Dopamin im synaptischen Spalt. Dieser initiale Anstieg führt langfristig zu einer erhöhten Expression von neuroprotektiven Proteinen wie dem Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF), was die Neuroplastizität fördert und zur Remission beiträgt.

Empfehlungen

Die StatPearls-Zusammenfassung formuliert folgende Kernaspekte zur Therapie mit Antidepressiva:

Wirkstoffauswahl und Indikation

• Sertralin und Escitalopram werden als Mittel der ersten Wahl bei unipolarer schwerer Depression genannt, da sie eine gute Wirksamkeit bei minimalen Nebenwirkungen aufweisen.

• Bei therapieresistenter Depression (fehlendes Ansprechen auf mindestens zwei Antidepressiva) wird eine Augmentation mit einem weiteren Antidepressivum oder einem atypischen Antipsychotikum empfohlen.

• Die Kombination aus Pharmakotherapie und Psychotherapie wird als wirksamer eingestuft als eine alleinige medikamentöse Behandlung.

Therapieumstellung

• Beim Wechsel zwischen Antidepressiva wird eine Auswaschphase von 2 bis 5 Halbwertszeiten (meist 2 bis 5 Tage) empfohlen.

• Dies gilt als die sicherste Strategie, um gefährliche Wechselwirkungen zwischen dem abgesetzten und dem neuen Medikament zu vermeiden.

Monitoring

• Die Leitlinie empfiehlt die regelmäßige Überwachung der Symptomatik mittels validierter Skalen wie dem PHQ-9, HDRS-17 oder MADRS.

• Ein therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) wird insbesondere bei therapieresistenten Verläufen, starken Nebenwirkungen oder vermuteter Non-Compliance als nützlich erachtet.

• Bei jedem Besuch sollte auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen, begleitende Angststörungen und vor allem auf suizidale Ideationen geachtet werden.

Management von Überdosierungen

• Bei SSRI-Überdosierungen mit verlängertem QRS-Komplex wird die Gabe von Natriumbicarbonat empfohlen.

• Bei einer QTc-Verlängerung, die zu Torsades de pointes führt, wird die intravenöse Verabreichung von 2 g Magnesiumsulfat empfohlen.

• Ein Serotonin-Syndrom erfordert laut Leitlinie eine supportive Therapie mit intravenösen Flüssigkeiten, Benzodiazepinen und gegebenenfalls dem Antidot Cyproheptadin.

Dosierung

Die Leitlinie gibt folgende übliche Start- und Erhaltungsdosierungen für die orale Therapie bei Erwachsenen an:

Wirkstoffklasse	Medikament	Startdosis (täglich)	Erhaltungsdosis (täglich)
SSRI	Citalopram	20 mg	20-40 mg
SSRI	Escitalopram	5-10 mg	10-20 mg
SSRI	Paroxetin	20 mg	20-40 mg
SSRI	Sertralin	50 mg	100-200 mg
SSRI	Fluoxetin	20 mg	20-60 mg
SSRI	Fluvoxamin	50 mg	50-200 mg
SNRI	Venlafaxin	75 mg	225-375 mg
SNRI	Desvenlafaxin	25-50 mg	50 mg
SNRI	Duloxetin	30 mg	60 mg
Atypische Antidepressiva	Bupropion	150 mg	300 mg
Atypische Antidepressiva	Mirtazapin	15 mg	15-45 mg
Serotonin-Modulatoren	Trazodon	150 mg	200-400 mg
Trizyklische Antidepressiva	Amitriptylin	50 mg	100-200 mg
Trizyklische Antidepressiva	Desipramin	100 mg	100-300 mg
MAO-Hemmer	Phenelzin	45 mg	60-90 mg

Die Tagesgesamtdosis muss je nach Wirkstoff und Komorbiditäten gegebenenfalls auf zwei oder drei Einzeldosen aufgeteilt werden.

Kontraindikationen

• SSRI und SNRI dürfen nicht mit MAO-Hemmern oder trizyklischen Antidepressiva kombiniert werden, da ein hohes Risiko für ein lebensbedrohliches Serotonin-Syndrom besteht.

• Trizyklische Antidepressiva erfordern besondere Vorsicht bei kardiovaskulären Erkrankungen aufgrund des Risikos für orthostatische Hypotension und Herzblöcke.

• Bupropion ist bei aktiven Anfallsleiden, in der Vorgeschichte aufgetretenen Krampfanfällen sowie bei Bulimie oder Anorexia nervosa streng kontraindiziert.

• Nefazodon darf bei vorausgegangenen medikamenteninduzierten Leberschäden nicht eingesetzt werden.

• Black-Box-Warnung (FDA): Antidepressiva erhöhen das Risiko für suizidale Gedanken und Verhaltensweisen bei pädiatrischen und jungen erwachsenen Personen. Eine engmaschige Überwachung wird dringend empfohlen.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie weisen trizyklische Antidepressiva und MAO-Hemmer im Falle einer Überdosierung die höchste Toxizität auf, während SSRI als vergleichsweise sicher gelten. Es wird besonders darauf hingewiesen, dass bei einer Überdosierung mit trizyklischen Antidepressiva ein QRS-Intervall von über 100 Millisekunden ein zuverlässiger Prädiktor für schwere Komplikationen ist und eine sofortige Intervention mit Natriumbicarbonat erfordert.

Häufig gestellte Fragen

Welche Antidepressiva sind die erste Wahl bei einer schweren Depression?

Die Leitlinie nennt Sertralin und Escitalopram als Mittel der ersten Wahl. Dies wird mit ihrer guten Wirksamkeit bei gleichzeitig minimalen Nebenwirkungen im Vergleich zu anderen Wirkstoffen begründet.

Wie lange sollte die Pause beim Wechsel eines Antidepressivums sein?

Es wird eine Auswaschphase von 2 bis 5 Halbwertszeiten empfohlen. In der klinischen Praxis entspricht dies meist einem Zeitraum von 2 bis 5 Tagen, um Wechselwirkungen zu vermeiden.

Wann spricht man von einer therapieresistenten Depression?

Eine therapieresistente Depression liegt vor, wenn die Erkrankung auf mindestens zwei aufeinanderfolgende Antidepressiva in einer einzelnen Episode nicht ausreichend anspricht. In diesem Fall wird eine Augmentationstherapie empfohlen.

Welche Nebenwirkungen sind bei Bupropion zu erwarten?

Als spezifische Nebenwirkung und Kontraindikation von Bupropion wird ein erhöhtes Risiko für Krampfanfälle genannt. Daher darf das Medikament bei bekannten Anfallsleiden nicht eingesetzt werden.

Wie wird ein Serotonin-Syndrom behandelt?

Die Behandlung erfolgt primär supportiv durch die Sicherung der Vitalfunktionen, intravenöse Flüssigkeitsgabe und Benzodiazepine. Bei schweren Verläufen wird die Gabe des Antidots Cyproheptadin empfohlen.

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